[Company Logo Image]    

 

Zakadanie konta na potrzeby dokonywania zamwie hurtowych Proszku Zasadowego Dr. Auera

Wypenij prosz poniszy formularz:

Dane patnika:

Nazwisko:     * (dane osoby kontaktowej / waciciela firmy)
Imi:   *
    firma:
nazwa firmy:        * (min. 3 znaki)
NIP:       * (wpisz z kreskami - 13 znakw)
   adres firmy (do faktury):
Ulica:   * (min. 3 znaki)
Kod pocztowy:   * (6 znakw - format: 00-000)
Miasto:    * (min. 3 znaki)
Telefon:   * (min. 9 cyfr; ewentualnie znaki: ( ) -   )
   
e-mail:      * (min. 6 znakw, Twj LOGIN podstawa rozpoznania klienta i naliczenia rabatu od obrotu)
haso:       *  (min. 3 znaki)
powtrz haso:       *  (min. 3 znaki)
    
     

Adres dla dostaw (jeli inny ni adres patnika)

Nazwisko:    
Imi:  
Ulica:  
Kod pocztowy:  
Miasto:   
Telefon:  

 

                                                                 

 

 
Copyright 2007 Centrum Biomineraw Agnieszka Werbicka-Michalak
Last modified: 05/26/09