Zbąszyńska 32/3, 60-359 Poznań, tel. 61 8436000


 

Formularz zgłoszenia wizyty kontrolnej

 

Wizytę kontrolną mogą zarejestrować osoby, które odbyły wizytę

oraz osoby, które są zarejestrowane jako `oczekujące na termin wizyty kontrolnej`.

 

Aby zarejestrować wizytę kontrolną należy wpisać:

 numer rejestracji, numer telefonu oraz adres email

 

identycznie jak przy zgłoszeniu odbytej wizyty

lub identycznie jak przy zapisaniu na oczekiwanie na wizytę kontrolną .

 

Data poprzedniej wizyty musi się mieścić w ostatnich 4 miesiącach.

 

Jeśli coś nie działa, wyślij maila: rejestracja [Q] drmichalak.pl

 

 

numer poprzedniego zgłoszenia:

  *
   

email:

  * jak poprzednio

wpisz jeszcze raz e-mail:

   *
   

Telefon:

  * jak poprzednio

   

anty-spam

przepisz litery wypisane poniżej na niebiesko

bez kropek:

 

*

       a.s.w.e.j.k